هدف از مراقبت قبل از عمل per-operation care رسيدن به هدف اساسي و مهم در جهت ارايه خدمات كمي وكيفي مطلوب به بيمار و ارتقاء و تداوم سلامت وي ميباشد.

هدف از اين مقاله بیان بررسی های مورد نیاز قبل از اعمال جراحی ماژور در ضایعات نخاعی میباشد.

مراقبت های پرستاری قبل از عمل اهمیت زیادی دارد به جهت اینکه گاهی یک عامل خطر ساز، شانس یک فرد را برای ایجاد عارضه، بیماری یا آسیب اقزایش می دهد.

بنابراین پرستار موظف است قبل از عمل با انجام یکسری اقدامات، بیمار را بررسی و عوامل خطرساز را مشخص نموده و با همکاری گروه پزشکی برطرف نماید. چرا که همانند سایر اجزای سلامت اغلب عوامل خطرساز با یکدیگر مرتبط میباشند به خصوص در اعمال جراحی که متعاقب ضایعات نخاعی انجام می شوند.

ارزيابى قبل از عمل، شامل يک بررسى کامل و دقيق ، يک شرح حال کامل ، معاينه فيزيکي، آزمايش ادرار، شمارش کامل خون و راديوگرافى خلفى - قدامى و طرفى سينه مى‌باشد. در بيماران بالاى ۴۰ سال، گرفتن الکتروکارديوگرام، آزمايش مدفوع براى کشف خونريزى مخفى و آناليز خون از نطر بيوشيميائى توصيه مى‌شود.

خطر انفارکتوس مجدد حتى در حين اعمال جراحى الکتيو که ظرف ۳ ماه بعد از انفارکتوس ميوکارد انجام مى‌شوند بيش از ۳۰% مى‌باشد، در حالى‌که اين احتمال بعد از ۶ ماه به %۵/۴ کاهش مى‌يابد.

در زخم‌هاى باز و عفونت‌ها معمولاً لازم است کشت تهيه شود و حساسيت ميکروب به انتى‌بيوتيک تعيين گردد.

علاوه بر اقدامات ذکر شده، تمام شکايات خاص و مهم بيمار و يافته‌هاى فيزيکى بايد توسط تست‌هاى مناسب و مخصوص، ارزيابى‌ها، و مشاوره ها بررسى شوند.

اگر هموگلوبين ۱۰gr/dl باشد، از نظر فيزيولوژيک براى اکسيژن‌رسانى به بافت‌ها مناسب است، ولى در بيمارى که برون‌ده قلبى او کم است ممکن است کافى نباشد.

1-كاهش اضطراب

اضطراب به عنوان یک عامل باز دارنده و موثر در مقاومت بیماران برای انجام اعمال جراحی مورد نیاز،کاملا شناخته شده است.در کشورهای مختلف از روش های متنوعی برای کاهش اضطراب بیماران قبل از اعمال جراحی استفاده می شود به عنوان مثال از جلسات مشاوره روانی،فیلم های آموزشی،عیادت بیماران از افرادی که قبلا تحت عمل جراحی قرار گرفته اند و پخش موسیقی قبل از عمل جراحی و آشنا سازی بیماران با کارکنان و وسایل اتاق عمل،از جمله اقداماتی است که برای کاهش اضطراب قبل از عمل جراحی مورد مطالعه قرار گرفته است.استفاده از درمان های دارویی نیز از جمله روش های شایع کاهش اضطراب در این بیماران است.

آشنا کردن بیمار با محیط بخش و اتاق عمل قبل از عمل جراحی از عوامل موثر در کاهش اضطراب در اتاق عمل است البته تحقیقات نشان میدهد که این عامل به بسترهای فرهنگی وابسته است.

استفاده از درمان های دارویی از جمله روش هایی است که مورد ارزیابی قرار گرفته است.همچنین مشاهده شده است که گفتگو با بیمار در قبل از عمل جراحی تاثیر بارزی در کاهش اضطراب قبل از عمل دارد..


2 - وضعیت تغذیه ای :

-در نظر گرفتن رژیم غذایی پرکالری و پر پروتئین و ویتامین قبل از عمل براي بيمار مفيد است.
-بايد ۱۲ ساعت قبل از عمل از غذاهاى جامد و ۸ ساعت قبل از آن از غذاهاى مايع پرهيز شود.
اگر عمل جراحی برای صبح برنامه ریزی شده باشد می توان عصر روز قبل غذای سبک معمولی به بیمار داده شود و از 12 شب به بعد 8 تا 10 ساعت قبل از عمل از خوردن آب و غذا خوداری شود (NPO ) اجتناب از مصرف خوراکی آب و غذا قبل از عمل جراحی به منظور جلوگیری از آسپیراسیون انجام می شود.

آسپراسیون در اثر بازگشت غذا یا مایع از معده به حلق و ورود آن به داخل ریه ایجاد می گردد و ماده غذایی آسپیره شده بعنوان ماده خارجی عمل می کند بعلت ایجاد آزردگی و واکنش التهابی مانع تبادل کافی هوا و حتی توقف آن در ریه ها می شود آسپیراسیون عارضه جدی است که 60 تا 70 درصد موارد به مرگ منجر می شود.

3 - چاقی :
اگر بیمار چاق باشد و قبل از عمل وقت کافی داشته باشیم برای کم کردن خطر جراحی باید وزن بیمار را کاهش داد بافتهای جراحی مقاومت زیادی در برابر عفونت ندارند باز شدن زخم و عفونت در بیماران چاق شایع است بیماران چاق بدلیل وزن زیاد نمی توانند بخوبی از خود مراقبت کنند و در هنگام خوابیدن به پهلو نمی توانند بخوبی نفس بکشند و دچار کاهش تهویه ریوی می شوند و بیشتر در معرض عوارض ریوی قرار می گیرند .

4 - اعتیاد به مواد مخدر ، الکل یا داروها :

اکثر معتادین به داروها یا الکل اعتیاد خود را از دیگران پنهان کرده و می توان محل تزریق یا ضربه را روی بدن این افراد مشاهده کرد. هدف از ارزیابی این مورد ترک اعتیاد قبل از عمل نیست بلکه جایگزین نمودن مواد مسکن در حین و بعد از عمل و جلوگیری از تداخل داروئی در حین بیهوشی میباشد.

5 - وضعیت تنفسی :

برقراری عملكرد دستگاه تنفسی بطور مطلوب یکی از اهداف مهم در بیمارانی است که به احتمال زیاد تحت عمل جراحی قرار می گیرند. چون دفع بخشي از داروهاي بيهوشي از راه ريه انجام ميشود . از تمام بیماران خواسته می شود 4-6 هفته قبل از عمل جراحی مصرف دخانیات را قطع کنند به بیمارانی که قرار است تحت عمل جراحی قرار بگيرند از نظر ورزشهای تنفسی(مثل تنفس لب غنچه اي ) و نحوه استفاده از اسپیرومتری ساده آموزش داده می شوند .

6 - وضعیت قلبی – عروقی :

یکی از اهداف آماده سازی بیمار برای جراحی این است که دستگاه قلبی – عروقی بخوبی کار کند و بتواند نیازهای اکسیژن ، مایع و تغذیه در تمام مدت قبل تا بعد از عمل جراحی را برآورده سازد بسته به شدت علائم می توان تا زمان حصول نتایج از درمان طبی عمل جراحی را به تاخیر انداخت اجتناب از تغییرات ناگهانی وضعیت بدن – بیحرکتی طولانی – کاهش فشارخون یا هیپوکسی و دریافت بیش از حد مایعات یا خون در مبتلایان به بیماریهای قلبی – عروقی از اهمیت خاص برخوردار است .

7 - کار کبد و کلیه :

یکی از اهداف آماده سازی قبل از عمل رساندن کلیه و کبد به وضعیتی است که حداکثر فعالیت برای دفع کافی داروها ، مواد بیهوشی ، مواد زاید و سمی بدن داشته باشد
کبد نقش مهمی در انتقال بیولوژیکی ترکیبات بیهوش کننده و داروها دارد هرگونه بیماری کبدی روی تجزیه داروهای بیهوشی موثر است قبل از عمل باید اختلال کار کبد برطرف شود
کلیه ها در دفع داروهای بیهوشی نقش عمده ای دارند انجام جراحی در بیماریهای کلیوی ( نارسایی و ... ) ممنوع است.

8- دیابت

در مبتلایان به بیماری دیابت لازم است قبل از عمل ميزان قند خون بيمار كنترل و پزشك بيهوشي و جراح از بيماري ديابت و ميزان قند خون بيمار مطلع باشند.

9- کار دستگاه ایمنی :
تشخیص سابقه آلرژی اهمیت خاص دارد. توجه و دقت به حساسیت و واکنشهای نامطلوب نسبت به داروی خاص، تزریق خون و هرگونه واکنش مثبت نسبت به داروهای مصرفی قبلی و فعلی در پرونده بایستی ثبت شود و حساسيتهاي خاص مثل حساسيت به پني سيلين يا انتي بيوتيكهاي ديگر و مسكن ها بر روي پرونده نيز به صورت اتيكت نصب شود. درصورت وجود خفیف ترین علائم یاکوچکترین افزایش درجه حرارت بيمار باید مورد بررسی قرار گیرد.

10 - آماده کردن روده :

بيمارانى‌که اجابت مزاج منظم دارند، احتياجى به تنقيه ندارند. بیماران دارای ضایعات نخاعی معمولا دچار یبوست هستند. در این بیماران ۱۲-۸ ساعت قبل از عمل بايدانما با ۱۵۰۰-۵۰۰ mL نرمال سالين ولرم انجام شود.


11- انتقال خون:
اگر احتمال نياز به خون در حين عمل يا بعد آن وجود دارد، بايد قبل از عمل براى بيمار به اندازه کافى خون کراس مچ شده در نظر گرفته شده باشد.

12 - آماده کردن پوست :

بیمار قبل از عمل باید دوش آب گرم بگیرد. بخاطر کم شدن خطر آلودگی زخم جراحی موهای محل جراحی و اطراف آن را با خود تراش و تیغ نتراشد زیرا ممکن است در صورت تراشیدن موی محل عمل زخم و بریدگی ایجاد شود و راهی برای ورود میکروبها باشد بهتر است از ماشین تراش برقی و لوسیونهای موبر ( با تست حساسیت ) استفاده شود .

ثابت شده است كه در صورت تراشيدن موهاي موضع شب قبل از عمل فلور باكتريايي پوست افزايش مي یابد. بنابراين بايد اين كار بلا فاصله قبل از جراحي انجام شود .

13 -كاتتر مثانه:

با توجه باينكه سوندا‍‍‍‍‍‍‍ژ عمل تهاجمي بوده و خطر عفونت را در بيمار بالا ميبرد حتي الامكان انجام نميشود مگر در موارد خاص که لازم است برون‌ده ادرارى بيمار در حين عمل يا بعد از آن در هر ساعت اندازه‌گيرى شود يا زمانیکه بيماردچار قطع نخاع و يا احتمال احتباس ادرار بعد از عمل وجود دارد، براى درناژ مداوم مثانه از سوند فولى استفاده مى‌شود.

14-دسترسي به وريد ومانيتورينگ هموديناميك :
لازم است قبل از عمل يك يا دو كاتتر داخل وريدي شماره 14 يا 16براي ترانسفيوژن سريع خون، مايعات يا داروها استفاده شود .
تعيين مداوم ميزان اشباع هموگلوبين شرياني از اكسيژن با استفاده از روش غير تهاجمي پالس اكسي متري انجام مي گيرد.

15-ادامه مصرف داروها:

انسولين و کورتيکوستروئيد از جمله هورمون‌هائى هستند که ممكن است قبل از جراحى بادستور براى بيمار تجويزشوند . در مورد ديژيتاليس، ساير داروهاى قلبي، آنتى‌بيوتيک‌ها و غيره ممکن است لازم باشد تجويز آنها به‌صورت غير خوراکى صورت گيرد.

16 - آموزش بیمار قبل از عمل جراحی :

بهترین زمان وقتی است که بیمار آمادگی و شرایط درک و بکارگیری را داشته باشد و بتواند این آموزشها را درک کند و بکار بگیرد از جمله :
تنفس عمیق – سرفه : یکی از اهداف مراقبتهای پرستاری قبل ازعمل این است که به بیمار نشان دهید که چگونه بعد از عمل جراحی وضع تهویه و اکسیژن گیری خود را ( حداکثر دم را نگه داشته ) و بازدم را آهسته انجام بدهد بعد از چندین بار تنفس ، نفس کوتاهی بکشد و سرفه ای از عمق ریه انجام دهد ( تقویت تنفس ) اگر جراحی روی قفسه صدری یا شکم بوده است پرستار قبلاً از جراحی به بیمار نشان می دهد که چگونه می تواند خط برش جراحی را بی حرکت کند به این ترتیب فشار روی آن را به حداقل برساند و درد را کنترل کند.

بیمار باید کف دو دست را روبروی هم قرار بدهد و انگشتان خود را تا اندازه ای در یگدیگر فرو کند به این ترتیب اگر دستها را در دو قسمت خط برش قرار دهد در هنگام سرفه می تواند تا حد زیادی از حرکت محل زخم جراحی و بروز درد جلوگیری کند.
هدف از تمرین این سرفه این است که ترشحات ریه از جای خود کنده شده و خارج شود .

عوامل افزايش‌دهندهٔ ريسک DVT و آمبولى ريوى عبارتند از: سرطان، چاقي، اختلال عملکرد ريوي، سن بالاى ۴۵ سال و سابقهٔ قبلى ترومبوز.

امروزه در برخي بيمارستانها جهت كاهش ريسك ترومبوو امبولي قبل از عمل به بيمار جوراب واريس پوشانده ميشود .
تزريق داروي ضد انعقاد قبل از عمل يا بعد از ان با موافقت جراح از روشهاي ديگر كاهش ريسك ترومبو امبولي ميباشد.
آموزش ورزشهاي Passive و active روي تخت از روشهاي موثر در كاهش ريسك ترومبو آمبولي است.
هدف از تحرک بدنی بیمار بعد از عمل جراحی بهبود گردش خون و تبادل مطلوب گازها در ریه است

پوشیدن گان و لباس عمل :

در این مرحله گان بیمار را پوشانده و آن را از پشت می بندید و اگر موی سر بیمار بلند باشد آن را بافته و با استفاده از کلاه کاغذی یکبار مصرف بطور کامل سر را بپوشانید . دهان بیمار را مورد بررسی قرار دهید دندانهای مصنوعی – آدامس یا هر شی دیگر را از دهان بیمار خاراج کنید ( جلوگیری از آسپیراسیون ) تمام جواهرات و حتی حلقه بیمار را خارج کرده اگر امکان پذیر نباشد نوار چسب باریکی روی آن را بپوشانید . به طوري كه با سطح پوست بيمار تماس نداشته باشد.

تمام وسایل با ارزش بیمار از جمله دندانهای مصنوعی با نام و مشخصات بیمار را روی آن نوشته و در محل مطمئن نگهداری کنید
تمام بیماران غیر از بیماران اورلوژی باید قبل از انتقال به اتاق عمل ادرار خود را تخلیه کنند چک لیست قبل از عمل کامل و ضمیمه پرونده و توسط پرستار تایید و امضاء شده باشد دستبند كه تمام مشخصات بیمار نوشته شده را در دست راست بیمار ببنديد و بیمار را به اتاق عمل تحویل دهید به همراه پرونده + رضاینامه عمل + تمامی گرافی ها و کلیشه های بیمار.
-مراقبتهاي قبل از فرستادن بيمار به اتاق عمل:

مشخصات فردی

نام بيمار كه شامل نام خانوادگی،نام،نام پدر،تاریخ تولد که روي دستبند شناسائي وي نوشته شده است باید با نام روي ليست عمل و اسم ثبت شد ه در پرونده بيمارتطابق داشته باشد.

اجازه نامه عمل جراحی

كنترل فرم رضايت عمل از نظر امضاي بيمار و همراه بسيار ضروري است در صورت عدم هوشياري يا عدم توانايي بيمار والدين يا قيم او فرم را امضاء مي كنند. بيماران بالاي هجده سال حتماً خودشان بايد فرم را امضاء نمايند. در مورد بيماراني كه به دلايلي مانند مستي، بيهوشي، ضربه هاي مغزي، هوشياري كافي ندارند و قادر به امضاي فرم نسيتند، امضاي يكي از بستگان درجه اول كافيست

نام عمل جراحی

نوع عمل جراحي بايد در پرونده بيمار و گزارش پرستاري ثبت شود و در صورت نياز محل دقيق عمل از نظر راست يا چپ بودن عضو مورد جراحي مشخص گردد، تا از هرگونه اشتباهي جلوگيري به عمل آيد .

علایم حیاتی قبل از عمل

درجه حرارت، نبض و فشار خون در برگ قبل از عمل بيمار ثبت شده موارد غير طبيعي گزارش مي گردد. در صورت بالا بودن حرارت بدن بيمار حتماً به پزشك بيهوشي اطلاع داده ميشود.

آماده نمودن محل عمل

شیو (موزدائی)محل عمل در بخش توسط كمك بهيار و پرستار مسئول كنترل و چك شود.

ساعت آخرین ادرار قبل از عمل

در پرونده بيمار بيمار ميزان دفع ادرار قبل از عمل ثبت مي گردد و در صورتي كه بيمار سوند مثانه داشته باشد، ميزان ادرار داخل كيسه ادراري اندازه گيري ميشود.

داروهای قبل از عمل و ساعت استفاده آنها

داروهاي تجويز شده از نظر نوع و زمان تزريق كنترل شده هر نوع عارضه غيرطبيعي مانند تهوع و استفراغ به پزشك بيهوشي گزارش ميشود.

اثر داروهای قبل از بیهوشی

داروهاي تجويز شده از نظر نوع و زمان تزريق كنترل شده هر نوع عارضه غيرطبيعي مانند تهوع و استفراغ به پزشك بيهوشي گزارش ميشود.

حساسيت

در مورد هرگونه حساسيت از بيمار سئوال شده، وجود هر نوع حساسيت به دارو يا لكوپلاست در پرونده بيمار ثبت مي گرددو گزارش ميگردد.

اوراق آزمایشگاهی

برگ آزمایش از نظر قند خون، اوره خون،هموگلوبین وهماتوکریت، گروه خون وارهاش و سایر اطاعات بررسی می شود .

اوراق رادیولوژی
کلیشه رادیولوژی بیمار با مدارک پرونده مطابقت داده می شود.

اعضای مصنوعی
طبق مقررات همه بيمارستانها قبل از انتقال بيمار به اطاق عمل در صورتي كه بيمار پروتزهاي دنداني غير ثابت داشته باشد، بايد آنها را خارج نموده به بخش تحويل داد .

دندان هاي مصنوعي جزو مهمترين وسايل شخصي بيمار است و در نگهداري آنها بايد نهايت سعي را به كار برد. پس از خارج كردن دندانها، آنها را در جعبه مخصوص قرار داده بر حسب مشخصات كامل بيمار روي آن زده ميشود و طبق مقررات بيمارستان، به فرد مسئول تحويل داده ميشود در مورد وجود روكش دندانها نيز بايد از بيمار سئوال نمود. در صورت مثبت بودن پاسخ بيمار بايد متخصص بيهوشي را در جريان گذاشت تا در حين بيهوشي مشكلات تنفسي براي بيمار ايجاد نشود .

لوازم شخصي

لوازم زينتي مانند گوشواره، دستبند يا زنجيرهاي دور گردن را بايد خارج نمود. اگر وسايل شخصي ديگري همراه بيمار باشد، بايد از او تحويل گرفت و در پرونده وي ثبت نمود. سپس اين وسايل به بخش تحويل داده ميشود. همچنين بيمار بايد از نظر لنزهاي چشمي، چشم مصنوعي، سمعك كنترل شود تا از آسيب ديدن يا گم شدن آنها جلوگيري گردد.

اطلاعات مخصوص در مورد بيمار

بيمار بايد آنژيوكت داشته، سرعت و ميزان جريان سرم وي كنترل گردد. در صورت نياز به تزريق خون، جهت كراس مچ از بيمار خون گرفته ميشود. اگر بيمار از ناراحتي خاصي مانند درد قفسه سينه يا اشكال در تنفس رنج مي برد، بايد گزارش نمود.

در صورتي كه بيمار در وضعيت Supine مشكل تنفسي پيدا كنددرصورت عدم ممنوعيت بايد او را در حالت Fowlers (نيمه نشسته) قرار داد تا موجب راحتي وي و اصلاح وضعيت تنفسي او گردد.

دقت در مسايل جزئي بيمار كمك بسيار موثري است. تا نرس اسكراب وسايل مورد نياز را در طول جراحي حدس زده آماده نمايد. سپس بيمار به آرامي به اتاق بيهوشي هدايت ميشود. بيمار باید فقط لباس بيمارستان به تن داشته باشد. بسياري از بيمارستانها لباسهاي يكبار مصرف در اختيار بيمار قرار مي دهند كه مي تواند قبل از ترك بخش انها را بپوشند. موهاي بيمار توسط كلاه پوشانده ميشود .

پس از كنترل تمامي موارد ذكر شده بيمار با برانكارد توسط پرستار و بيمار بر به اتاق عمل منتقل ميشودوبه پرستار اتاق عمل تحويل داده مي شود.

سوزان سي اسملتز مغز و اعصاب، پرستاري داخلي،جراحي برونرسودارث.ترجمه احمدعلي اسدي نوقابي،شيواسادات بصام پور.تهران :انتشارات انديشه رفيع،بهار 1390

كارول،تيلور،اصول پرستاري تيلور:مفاهيم پرستاري، ترجمه زهرا صفوي بيات، افسانه افتخاري منش و ديگران.نشر بشري، چاپ دوم، 1389.

Kozier, B. Erb,G.Berman,A.Snyder, S. Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.7th edition. NewJersy:PrenticeHall, 2008
Potter, P.A. and Perry A.G. Fundamental of Nursing.5th ed.St.Louis:MosbyINC.,2010